Art.32
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti .
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana .
Il diritto di tutela alla salute nell'Assemblea costituente
Il diritto alla tutela della salute è stato riconosciuto per la prima volta con la Costituzione italiana del 1948. Unico precedente si trova nel preambolo della Costituzione francese del 1946.
Tale diritto è stato inserito nel contesto dei rapporti etico-sociali (artt.29-34 Cost..)
Si tratta, quindi, di un diritto sociale che trova le sue radici nel principio di uguaglianza sostanziale ( II comma art. 3 Cost. "E` compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e
sociale, che, limitando di fatto la libertà e l'eguaglianza dei
cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e
l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione
politica, economica e sociale del Paese"). Spetta alla Repubblica, pertanto, predisporre apparati e strumenti necessari per renderlo reale.
Prima di passare all'analisi testuale dell'articolo in oggetto, sembra opportuno menzionare il dibattito che si è svolto all'interno dell'assemblea costituente sul suo inserimento nella Costituzione. Dal dibattito si evidenzia, infatti, l'assoluta novità che tale articolo ha costituito per il sistema sanitario italiano.
Essenzialmente sono due le visioni della società che si sono confrontate in seno all'Assemblea costituente: 1) la visione liberale (Vittorio Emanuele Orlando, Francesco Saverio Nitti) che riteneva inopportuno introdurre tale diritto nella Costituzione, sia perché la salute e la sua tutela erano un fatto privato, esclusi i casi di pericolo per la salute collettiva, sia per il peso della spesa sanitaria sulla finanza pubblica, 2) la visione progressista (gruppo parlamentare medico, trasversale ad ogni partito politico e autorevoli esponenti esterni come l'onorevole Aldo Moro) che, al contrario, riteneva la rilevanza costituzionale del diritto alla salute una questione di civiltà e un elemento fondamentale per dare concreta attuazione al principio di uguaglianza sostanziale e alla realizzazione di uno stato sociale che realmente perseguisse il benessere dei suoi cittadini.
Essenzialmente sono due le visioni della società che si sono confrontate in seno all'Assemblea costituente: 1) la visione liberale (Vittorio Emanuele Orlando, Francesco Saverio Nitti) che riteneva inopportuno introdurre tale diritto nella Costituzione, sia perché la salute e la sua tutela erano un fatto privato, esclusi i casi di pericolo per la salute collettiva, sia per il peso della spesa sanitaria sulla finanza pubblica, 2) la visione progressista (gruppo parlamentare medico, trasversale ad ogni partito politico e autorevoli esponenti esterni come l'onorevole Aldo Moro) che, al contrario, riteneva la rilevanza costituzionale del diritto alla salute una questione di civiltà e un elemento fondamentale per dare concreta attuazione al principio di uguaglianza sostanziale e alla realizzazione di uno stato sociale che realmente perseguisse il benessere dei suoi cittadini.
Analisi testuale dell'articolo
La diversa estensione che il termine salute può avere si rileva dalla ricerca dei diversi significati attribuiti al termine nei testi normativi vigenti a livello internazionale.
In tal senso si riportano l'art.35 della Carta dei diritti fondamentali dell'UE e il preambolo dell'atto costitutivo dell'OMS. Entrambi riconoscono il diritto alla salute ma l'art.35 della Carta dei diritti UE si limita a menzionare il diritto alle cure mediche e alla prevenzione sanitaria senza ulteriore specificazione, diversamente l'OMS specifica, definisce e delimita il concetto di salute e di sanità e accoglie l'ampia definizione di salute come completo benessere fisico, psichico e relazionale.
In tal senso si riportano l'art.35 della Carta dei diritti fondamentali dell'UE e il preambolo dell'atto costitutivo dell'OMS. Entrambi riconoscono il diritto alla salute ma l'art.35 della Carta dei diritti UE si limita a menzionare il diritto alle cure mediche e alla prevenzione sanitaria senza ulteriore specificazione, diversamente l'OMS specifica, definisce e delimita il concetto di salute e di sanità e accoglie l'ampia definizione di salute come completo benessere fisico, psichico e relazionale.
Art.35
"Ogni individuo ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali. Nella definizione e nell'attuazione di tutte le politiche ed attività dell'Unione è garantito un livello elevato di protezione della salute umana."
"Gli Stati partecipanti alla presente costituzione dichiarano, conformemente alla Carta delle Nazioni Unite, che alla base della felicità dei popoli, delle loro relazioni armoniose e della loro sicurezza, stanno i principi seguenti:
La sanità è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un assenza di malattia o d’infermità.
Il possesso del migliore stato di sanità possibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano, senza distinzione di razza, di religione, d’opinioni politiche, di condizione economica o sociale.
La sanità di tutti i popoli è una condizione fondamentale della pace del mondo e della sicurezza; essa dipende dalla più stretta cooperazione possibile tra i singoli e tra gli Stati.
I risultati raggiunti da ogni Stato nel miglioramento e nella protezione della sanità sono preziosi per tutti.
La disparità nei diversi paesi per quanto concerne il miglioramento della sanità e la lotta contro le malattie, in particolare contro le malattie trasmissibili, costituisce un pericolo per tutti.
Lo sviluppo sano del fanciullo è d’importanza fondamentale; l’attitudine a vivere in armonia con un ambiente in piena trasformazione è essenziale per questo sviluppo.
Per raggiungere il più alto grado di sanità è indispensabile rendere accessibili a tutti i popoli le cognizioni acquistate dalle scienze mediche, psicologiche ed affini.
Un’opinione pubblica illuminata ed una cooperazione attiva del pubblico sono d’importanza capitale per il miglioramento della sanità dei popoli.
I governi sono responsabili della sanità dei loro popoli; essi possono fare fronte a questa responsabilità, unicamente prendendo le misure sanitarie e sociali adeguate"
................
Anche nell'articolo 32 della Costituzione il "bene" salute acquisisce un ambito multidimensionale nel quale rilevano 5 situazioni giuridiche soggettive coordinate tra di loro (1. il diritto dell'individuo a che la Repubblica tuteli la sua salute; 2. l'interesse generale a che la Repubblica tuteli la salute collettiva; 3. il diritto della persona in stato d'indigenza ad ottenere cure gratuite; 4. la libertà dell'individuo a non sottoporsi o a rifiutare i trattamenti sanitari; 5. l'obbligo dell'individuo a sottoporsi ai trattamenti sanitari nei casi previsti dalla legge) e 4 categorie di soggetti coinvolte nelle situazioni giuridiche (1. la Repubblica; 2. La collettività; 3. l'individuo; 4. l'indigente).
Tutela passiva- Il suo nucleo originario minimo è costituito dal diritto all'integrità psico-fisica di ciascun soggetto.
Da questo nucleo originario la tutela passiva si è estesa sino a comprendere la tutela della salute intesa come complessivo benessere fisico, mentale e sociale della persona. Tale evoluzione è stata determinata soprattutto dall'orientamento giurisprudenziale (sentenze della Corte di cassazione in decisivo dialogo con la Corte costituzionale).
Altro aspetto che si è considerato nella tutela passiva è il diritto all'ambiente salubre, diritto che unisce la tutela della salute alla tutela dell'ambiente ma che pone problemi nel coordinamento con gli interessi della produzione industriale e dell'economia di mercato (es. caso ILVA di Taranto, ACNA di Cengio*) .
Tutela attiva- Consiste nel diritto alle prestazioni sanitarie da parte della Repubblica.
Per la tipologia e la gratuità delle prestazioni sanitarie da erogare non si è posto alcun problema sino a quando tale erogazione è stata di competenza degli enti mutualistici . Tutto infatti era determinato dai contratti assicurativi per categorie di lavoratori, pertanto, le prestazioni che dovevano essere erogate erano quale previste dalle casse mutue. Quando, con la L. n. 833 del 1978, viene istituito il Servizio sanitario nazionale con i principi dell'universalità dell'utenza e della globalità delle prestazioni, è sorto il problema di determinare quali fossero concretamente le prestazioni sanitarie garantite e a quali condizioni.
L'integrale gratuità delle prestazioni sanitarie è prevista dalla Costituzione esclusivamente per i soggetti indigenti (indigenza come già detto da identificare nei casi concreti), negli altri casi l'identificazione delle tipologie di prestazioni e gli eventuali costi sono stati regolati dalle leggi che disciplinano il settore (L. 833/12978; D. Lgs. 502/1992 e n.517/1993 in attuazione alla legge delega n.421/1992; L. 229/1999).
*Per il dramma dell'inquinamento determinato dalla fabbrica di coloranti ACNA cfr. Beppe Fenoglio un giorno di fuoco Enaudi «Hai mai visto Bormida? Ha l'acqua color del sangue raggrumato, perché porta via i rifiuti delle fabbriche di Cengio e sulle rive non cresce più un filo d'erba. Un'acqua più porca e avvelenata, che ti mette freddo nel midollo, specie a vederla di notte sotto la luna.»
I soggetti coinvolti
1. La Repubblica è il soggetto che deve tutelare la salute. Non è casuale che l'articolo indichi la Repubblica e non lo Stato. I soggetti, infatti, che hanno l'obbligo di intervenire sono lo Stato e ogni altro ente a cui è attribuita la competenza, in particolare assumono rilevanza gli enti territoriali (Regioni, Province e Comuni).
Nella seduta di approvazione dell'articolo (24 aprile 1947) la Repubblica è definita " l'insieme di tutte le attività e le funzioni sia dello Stato in quanto tale sia delle Regioni e degli altri enti".
2. La collettività è l'insieme dei consociati. La salute collettiva rileva in opposizione all'individuo, nei casi in cui i problemi di salute individuale, estendendosi, la pongono a rischio (es. casi di epidemie, possibilità di contagio), o come interesse superindividuale, quando entrano in gioco interessi riguardanti categorie delimitate di soggetti (es. il diritto ad un ambiente di lavoro salubre).
3. L'individuo è il soggetto titolare del diritto alla tutela della salute. Il termine individuo è usato volutamente al fine di far comprendere l'estensione del diritto a tutti soggetti, non limitando la tutela della salute ai soli cittadini. La dimensione universalistica di questo diritto sarà ribadita, come vedremo, nella legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale (L. 833/1978).
4. Il soggetto indigente, invece, ha diritto alle prestazioni sanitarie gratuite.
Circa la determinazione dello stato di indigenza, sia dottrina che giurisprudenza affermano la sua relatività. Pertanto il soggetto deve essere considerato indigente in relazione al costo e all'importanza della cura di cui necessita. In sintesi l'indigenza deve essere accertata caso per caso.
3. L'individuo è il soggetto titolare del diritto alla tutela della salute. Il termine individuo è usato volutamente al fine di far comprendere l'estensione del diritto a tutti soggetti, non limitando la tutela della salute ai soli cittadini. La dimensione universalistica di questo diritto sarà ribadita, come vedremo, nella legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale (L. 833/1978).
4. Il soggetto indigente, invece, ha diritto alle prestazioni sanitarie gratuite.
Circa la determinazione dello stato di indigenza, sia dottrina che giurisprudenza affermano la sua relatività. Pertanto il soggetto deve essere considerato indigente in relazione al costo e all'importanza della cura di cui necessita. In sintesi l'indigenza deve essere accertata caso per caso.
Il contenuto del diritto: le situazioni giuridiche
Come già detto, la tutela della salute è globale e "il bene" salute è unitariamente considerato. Tutte le situazioni sono contigue l'una all'altra; la necessità di procedere all'analisi separata di ciascuna di esse nasce dall'esigenza di comprenderne meglio l'ampiezza e il significato.
- "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".
Tutela passiva- Il suo nucleo originario minimo è costituito dal diritto all'integrità psico-fisica di ciascun soggetto.
Da questo nucleo originario la tutela passiva si è estesa sino a comprendere la tutela della salute intesa come complessivo benessere fisico, mentale e sociale della persona. Tale evoluzione è stata determinata soprattutto dall'orientamento giurisprudenziale (sentenze della Corte di cassazione in decisivo dialogo con la Corte costituzionale).
Altro aspetto che si è considerato nella tutela passiva è il diritto all'ambiente salubre, diritto che unisce la tutela della salute alla tutela dell'ambiente ma che pone problemi nel coordinamento con gli interessi della produzione industriale e dell'economia di mercato (es. caso ILVA di Taranto, ACNA di Cengio*) .
Tutela attiva- Consiste nel diritto alle prestazioni sanitarie da parte della Repubblica.
Per la tipologia e la gratuità delle prestazioni sanitarie da erogare non si è posto alcun problema sino a quando tale erogazione è stata di competenza degli enti mutualistici . Tutto infatti era determinato dai contratti assicurativi per categorie di lavoratori, pertanto, le prestazioni che dovevano essere erogate erano quale previste dalle casse mutue. Quando, con la L. n. 833 del 1978, viene istituito il Servizio sanitario nazionale con i principi dell'universalità dell'utenza e della globalità delle prestazioni, è sorto il problema di determinare quali fossero concretamente le prestazioni sanitarie garantite e a quali condizioni.
L'integrale gratuità delle prestazioni sanitarie è prevista dalla Costituzione esclusivamente per i soggetti indigenti (indigenza come già detto da identificare nei casi concreti), negli altri casi l'identificazione delle tipologie di prestazioni e gli eventuali costi sono stati regolati dalle leggi che disciplinano il settore (L. 833/12978; D. Lgs. 502/1992 e n.517/1993 in attuazione alla legge delega n.421/1992; L. 229/1999).
La libertà di cura (II comma art.32 Cost)
"Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana."
Il II comma dell'art. 32 della Costituzione attribuisce al'individuo la libertà di cura. Tale libertà consiste sia nella libertà negativa di non ricorrere o di rifiutare i trattamenti sanitari sia in quella positiva di scegliere i tipi di trattamento sanitario. In altre parole possiamo decidere se curarci e come curarci. Entrambe le libertà sono, ovviamente, soggette a limiti.
Libertà negativa- Non si può rifiutare la cura nel caso in cui il trattamento sanitario sia imposto dalla legge (T.S.O.-trattamento sanitario obbligatorio). Limiti alla libertà di cura
Il trattamento sanitario può essere imposto solo per tutelare un interesse collettivo, solo mediante legge e non può oltrepassare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. La legge n. 180/1978 in tema di "Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori" ha regolato il T.S.O. è nota come legge Basaglia dal nome dello psichiatra che l'ha fortemente voluta. Gli articoli della legge 180 sono stati successivamente inseriti nella legge n.833/1978 istitutiva del S.S.N.
Libertà positiva- La libertà di scelta della cura si deve conciliare con i vincoli di tipo organizzativo e finanziario che derivano dalle risorse a disposizione del Servizio sanitario nazionale.*Per il dramma dell'inquinamento determinato dalla fabbrica di coloranti ACNA cfr. Beppe Fenoglio un giorno di fuoco Enaudi «Hai mai visto Bormida? Ha l'acqua color del sangue raggrumato, perché porta via i rifiuti delle fabbriche di Cengio e sulle rive non cresce più un filo d'erba. Un'acqua più porca e avvelenata, che ti mette freddo nel midollo, specie a vederla di notte sotto la luna.»
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