La riforma ter o Bindi

Per approfondire fonti normative e sistemi sanitari visiona le slide: https://www.slideshare.net/trapanimartino/evoluzione-sistema-sanitario-nazionale.

Nel 1999 con la riforma ter o Bindi, dal nome dell'allora ministra della salute Rosi Bindi, si è avuto un'ulteriore modifica del sistema sanitario italiano. La normativa di riferimento è data dalla legge delega 419 del 1998 e dal  decreto attuativo n. 229 del 1999.
 E' opportuno, comunque, ribadire che l'assetto complessivo del Servizio sanitario nazionale, istituito con la legge del '78, rimane  sostanzialmente inalterato così come  i principi e gli obiettivi  su cui esso si fonda.
  Le principali innovazioni riguardano:

1.  I criteri relativi alla determinazione dei livelli di assistenza stabiliti nel Piano sanitario nazionale
2.  La valorizzazione del ruolo delle regioni (art.1 d.lgs.229/1999 "La tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettivita' e' garantita, nel rispetto della dignita' e della liberta' della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attivita' assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attivita' svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale, nell'ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto"),
3. L'accreditamento delle strutture e l'accreditamento istituzionale 
4. L'introduzione dei controlli di efficienza  ed efficacia delle strutture
5. Rapporto esclusivo dei medici e formazione continua
6. Aziendalizzazione definitiva delle AUSL
7. Partecipazione di cittadini
8. Integrazione socio-sanitaria
9. Poteri sostitutivi del Governo in caso di mancata adozione del piano sanitario regionale

I LEA

Livelli essenziali di assistenza 

I livelli essenziali di assistenza sono determinati nel Piano sanitario nazionale. Le prestazioni sanitarie a carico del S.S.N. sono tutte quelle che "per specifiche condizioni cliniche o di rischio, presentano evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate" (punto 7 art.1 D. Lgs. 229/1999). 
Restano esclusi i servizi e le prestazioni sanitarie che 

1. Non sono conformi ai principi ispiratori del S.S.N.(dignità della persona umana, equità nell'accesso all'assistenza) 
2. Non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza 
3. Non vi sono prove scientifiche dell'efficacia  
4. Sono utilizzati in maniera inappropriata. (L'efficacia non è dimostrabile sulla base delle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate.) 

Infine, nel caso in cui sia possibile applicare diverse forme di assistenza, restano escluse quelle che non soddisfano il criterio di economicità (più convenienti economicamente) o di efficienza (comportano modalità di organizzazione ed erogazione più gravose). 

Cfr Nuovi livelli di assistenza 2017

Valorizzazione del ruolo delle regioni

Le Regioni adottano il piano sanitario regionale entro 150 giorni dall'entrata i vigore del piano sanitario nazionale.   Con il piano sanitario regionale sono tenute presenti le specifiche esigenze del territorio. Il D.lgs. 229 lo definisce come "il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale".

Accreditamento

La realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche o private è subordinata al rilascio di autorizzazione regionale e comunale per verificare il possesso dei requisiti strutturali (metri quadrati, sale e spazi, assenza di barriere architettoniche, depositi, magazzini e spogliatoi) e organizzativi (figure professionali abilitate ed in numero idoneo all'attività sanitaria da svolgere in piena sicurezza per i pazienti). E' opportuno, comunque, precisare che le prestazioni a carico del S.S.N. sono quelle comprese nei LEA sia se erogate da strutture pubbliche o private.

Controlli di efficacia e di efficienza

I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e gli obiettivi di salute raggiunti

Rapporto esclusivo dei medici 

Si introduce il rapporto di esclusività tra  i medici e la struttura pubblica. 

E' ammesso l'esercizio della libera professione "intramoenia" cioè all'interno della struttura sanitaria pubblica. Il medico utilizza, al di fuori dell'orario di lavoro, le strutture sanitarie pubbliche. (Per approfondire: la nuova disciplina della professione intramoenia: sito del ministero della salute: "La libera professione intramuraria chiamata anche "intramoenia" si riferisce alle prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale, i quali utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale stesso a fronte del pagamento da parte del paziente di una tariffa. Il medico è tenuto al rilascio di regolare fattura e la spesa, come tutte le spese sanitarie, è detraibile dalle imposte. Le prestazioni sono generalmente le medesime che il medico deve erogare, sulla base del suo contratto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale, attraverso la normale operatività come medico ospedaliero. Le prestazioni erogate in regime di intramoenia garantiscono al cittadino la possibilità di scegliere il medico a cui rivolgersi per una prestazione"). 

Il rapporto di esclusività tra medici e struttura pubblica è stato introdotto per eliminare conflitti di interesse laddove medici con ruolo dirigenziale nel pubblico svolgessero anche ruolo dirigenziale in strutture private. 

Il rapporto di esclusività dei medici, introdotto con la riforma ter, è stato rivisto e radicalmente ridimensionato  con la L. n.138/2004 di conversione del D. Lg. n.81/2004. Tale legge introduce due tipologie nel rapporto di lavoro della dirigenza medica: rapporto di lavoro esclusivo e rapporto di lavoro non esclusivo.  la scelta del rapporto non esclusivo comporta la perdita dell'indennità di esclusività ma non l'esclusione dai ruolo dirigenziali nel AUSL o nelle AO. La scelta del medico diviene annuale e reversibile. Annualmente, infatti, nel mese di novembre o in tempi più brevi stabiliti dalle Regioni il medico potrà scegliere uno dei due rapporti.

I distretti

La riforma sviluppa e potenzia il ruolo dei distretti come articolazioni territoriali delle ASL. Il distretto assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la Guardia medica, notturna e festiva, e dei servizi ambulatoriali specialistici. E’ valorizzato l’approccio multidisciplinare e rafforzata la rete dei servizi territoriali: i medici di base lavoreranno in equipe collegandosi con l’ospedale, svolgendo così un ruolo centrale nel sistema della salute. 
E' inoltre competenza dei distretti integrare i servizi sociali con i servizi sanitari.
Il distretto sanitario di Messina comprende i comuni di Villafranca Tirrena, Saponara e Rometta, Scaletta Zanclea, Itala, Alì Terme, Alì superiore, Fiumedinisi, Nizza di Sicilia, Roccalumera, Pagliara, Mandanici, Furci Siculo.
Vedi i distretti sanitari ASP Messina e Ambito distretto di Messina

I dipartimenti

Il dipartimento è costituito da un'unità omogenee, affini o complementari, che perseguono finalità interdipendenti pur mantenendo una propria autonomia e responsabilità. Le unità operative sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e gestionale diretta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati. Per tali motivi adottano regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, etico, medico legale ed economico (cfr. http://medtriennalias.campusnet.unito.it/didattica/att/9ca9.0097.file.pdf
 slide 1-52).
Per i dipartimenti sanitari dell'Azienda sanitaria provinciale di Messina cfr Asp Messina-Dipartimenti sanitari.
Per approfondimento cfr. I dipartimenti nelle regioni italiane di Franco Pesaresi slide 1-49.