Il riordino del Servizio sanitario nazionale

La legge 833 del 1978 ha avuto come pregio fondamentale quello di attuare pienamente l'art.32 della Costituzione, garantendo assistenza socio-sanitaria  universalmente, a cittadini, a stranieri e ad apolidi. L'impianto complessivo della legge era decisamente innovativo ed  è stato analizzato e apprezzato in Europa. Accanto ai pregi, tuttavia, negli anni, si sono manifestati anche dei problemi. La farraginosità delle procedure, il rapporto poco limpido tra enti locali e USL, la mancanza di potere decisionale e di responsabilità della dirigenza delle USL, l' indiscriminata offerta gratuita delle prestazioni hanno portato ad un ulteriore ed eccessivo indebitamento della sanità pubblica. Con la crisi della finanza pubblica degli anni '90 è, quindi, divenuto necessario apportare delle modifiche alla legge del '78, pur lasciando inalterato l'impianto complessivo.
La normativa di riferimento di tali modifiche è data dalla legge delega 421/1992, dal D.lgs. 502/1992 e dal D. lgs.517/1993.

Con la legge 421 il Parlamento delega il Governo ad emanare la normativa necessaria (Decreti delegati) per razionalizzare i settori della sanità, del pubblico impiego, della previdenza e della finanza territoriale

Art. 1. Sanità. 

"Ai fini della ottimale e razionale utilizzazione delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale, del perseguimento della migliore efficienza del medesimo a garanzia del cittadino, di equità distributiva e del contenimento della spesa sanitaria, con riferimento all'articolo 32 della Costituzione,  assicurando a tutti i cittadini il libero accesso alle cure e la gratuità del servizio nei limiti e secondo i criteri previsti dalla normativa vigente in materia, il Governo della Repubblica, sentita la Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, è delegato ad emanare, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi con l'osservanza dei seguenti principi e criteri direttivi:
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Si rileva sinteticamente che il D.lgs.502/1992, modificato dal D. lgs.517/1993, introduce i concetti di mercato, azienda e concorrenza tra pubblico e privato nella sanità ciò al fine di garantire maggiore efficienza ed efficacia nell'azione pubblica e di contenere la spesa nel settore sanitario.

I punti essenziali dei due decreti sono i seguenti:

1. La centralità del Piano sanitario nazionale come indispensabile strumento di programmazione sanitaria nell'ambito dei  limiti delle risorse finanziarie disponibili.
2. La centralità delle Regioni per la potestà legislativa e amministrativa in ambito sanitario. 
3. Responsabilità dell'ente Regione per la politica sanitaria a livello regionale anche in relazione alla determinazione dei criteri di finanziamento
4. La trasformazione delle USL in aziende sanitarie (ASL) dotate di personalità giuridica pubblica e dirette da un Dirigente generale coadiuvato da direttore sanitario, amministrativo, sociale . Si costituisce in tal modo un soggetto giuridico pubblico  responsabilizzato che, in base alla sua natura aziendalistica,  organizza la propria struttura secondo  le logiche di efficienza, efficacia, produttività e qualità dei processi produttivi. Resta fermo, comunque, il diritto-dovere delle ASL di soddisfare i  bisogni socio-sanitari delle Comunità locali. 
5. I livelli uniformi di assistenza da garantire su tutto il territorio nazionale  sono determinati in rapporto al volume delle risorse disponibili. Il limite delle risorse disponibili non può comunque incidere sull'essenzialità delle prestazioni. Non possono essere escluse, pertanto, le prestazioni essenziali.
6. Gli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione con almeno tre strutture di alta specialità e  un’organizzazione di tipo dipartimentale diventano soggetti giuridici pubblici dotati di una propria dirigenza costituita, in analogia con le ASL, da  dirigente generale, direttore sanitario, amministrativo e sociale. Gli altri presidi ospedalieri sono strutture operative delle ASL con autonomia finanziaria, economica e contabile all'interno del bilancio delle aziende sanitarie. 
7. I servizi socio-assistenziali sono gestiti direttamente dalle ASL solo su delega dei singoli enti interessati e a loro totale carico. E' evidente la volontà del legislatore di ricondurre l'assistenza sociale nell'ambito della gestione diretta dell'Ente locale, distinguendo l'assistenza sociale rispetto all'assistenza sanitaria.  Ciò al fine di evitare ricadute finanziarie improprie sul Fondo Sanitario Nazionale.
8. Il medico convenzionato ha l'obbligo di contenere la spesa nell'ambito dei livelli programmati d'assistenza. E' favorito l'associazionismo per garantire il servizio con continuità sia durante la giornata che nei giorni della settimana.
9. Si possono istituire fondi sanitari integrativi (prestazioni integrative) attraverso contratti ed accordi collettivi, accordi fra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, mediante associazioni senza scopo di lucro, società di mutuo soccorso, enti, aziende, o enti locali.
10. Sono istituiti controlli di qualità sia per la realizzazione di risultati d’efficienza ed efficacia sul piano sanitario e tecnico-economico sia per la realizzazione di una  gestione che produca la soddisfazione dell’utenza in relazione alla qualità dei servizi erogati.
11. E' prevista la partecipazione dei cittadini anche sotto forma di consulenza e di controllo da parte di associazioni di volontariato, organizzazioni sindacali.
12. Per i rapporti tra SSN e università si supera il regime convenzionale previsto dall'art.39 della legge 833/1978 e si attiva  un sistema flessibile e discrezionale basato sulla stipulazione di specifici protocolli d'intesa tra regione e Università,  e di appositi accordi tra Università, Aziende ospedaliere e ASL